怎样保护自己可以预防妇科病?

 

一说起妇科病,绝大部分人想到的都会是阴道炎、附件炎之类的炎症。但是,其实这些都不是最可怕的。最可怕的妇科病,当属各种病死率相对较高的妇科恶性肿瘤。

但是等等,这题不是问“要怎么保护自己可以预防妇科病吗?癌症这种看起来似乎就是老天爷看心情抽中谁谁倒霉的病,也是有可能通过我们主动保护自己来预防的吗?

在这里,我的回答是:起码对于宫颈癌来说,是有可能的!

宫颈癌是怎样发生的

谈如何预防宫颈癌之前,我们首先要说清楚的是,宫颈癌是怎么来的。

相信很多人都听说过,人乳头瘤病毒(Human Papillomavirus,HPV)会引起宫颈癌。但是,病毒感染为什么会跟癌症有关系呢?这就要从宫颈癌发生发展的自然史说起了。

就目前而言,学术界对宫颈癌发生发展的自然史的总结是这样的:

(上图引自:《Natural history of HPV infection across the lifespan: Role of viral latency》 [1])

看起来是不是头都大了?别着急,这个图之所以复杂,是因为涉及到了HPV感染被身体清除后的再感染和被控制住之后的重现。而如果简化流程,只留下最核心的一步到位致病的过程,那么简单概括来说,事情是这样的:

首先,这个过程涉及两个方面:HPV会在宫颈上皮处搞破坏,而身体修复这些破坏的方式是把HPV弄坏的细胞用新生的细胞所代替。然后,在人体修复的过程中,每个新生的宫颈上皮细胞上岗之前,都得转录复制一份我们自己的全套基因组,因为这是它们的工作生活指南。

在约90%的情况下,人体自己的免疫系统能够在2年内搞定HPV[2]。“搞定”的意思是,彻底清除它们,或者是把它们死死压制在了检测不到的水平。但是,在剩下的约10%的情况下,如果人体一直都驱逐不了HPV,那么持续存在的部分型别HPV感染就会导致宫颈病变或宫颈癌。

这种情况是什么意思呢?打个比方的话,就好像本来细胞从工作手册上看到的应该是“在这个岗位上,你可以不用再复制自己了!”,而当忙中出错导致抄错基因组的时候,工作手册上写的就变成了“在这个岗位上,你可以……再复制自己了!”。于是,老实巴交只知道跟着手册干的细胞们,就开始按照这本错的手册所说的那样大量瞎复制自己,长出很多很多不知道自己该干嘛的细胞,从而形成宫颈上皮内瘤变(CIN)。

宫颈上皮内瘤变也有可能恢复,因为这种宫颈上皮内瘤变也分等级。各个级别的宫颈上皮内瘤变,既可以自己好转,也可以进一步发展为原位癌,乃至浸润性宫颈癌。

但是,如果完全不管宫颈上皮内瘤变,尤其是如果它们进展到了较高等级的CIN 2、CIN 3了还不管,那么它们最后就有可能会逐渐变成恶性的宫颈癌。

理论上,避免HPV持续感染,就可能消灭宫颈癌

其实,如果单独只是“HPV引起宫颈癌”,这种发现其实也算不得什么能让人惊掉下巴的事。这是因为,长期存在的外来病原体感染引起癌症的例子,科学家们见得是太多了;而这些例子中,病原体往往并非致癌的唯一因素,就算消灭了它们,也并不能减少太多比例的对应器官的癌症。

比如说,如果感染乙肝病毒或者丙肝病毒,肝癌的风险就会升高[3],但乙肝丙肝病毒并不是肝癌的必要条件。事实上,根据科学家的分析,从世界整体来看,就算彻底清除了乙肝丙肝病毒,肝癌也只能减少一半左右[4],这些病原体不过是又拉了那一半本来可以和癌症擦肩而过的人下水而已。

但是,跟前面这些已经发现的病原体和癌症的关系不同的是,当科学家按照Hill标准和IARC标准去检查HPV和宫颈癌之间的因果关系的时候,他们发现,HPV是宫颈癌的必要病因,而且只是一部分高危型别就引起了目前绝大部分的宫颈癌[5]。几乎所有宫颈癌的锅,都可以扣在HPV脑袋上。

这意味着,就人类到目前为止的医学史而言,科学家第一次发现某一种癌症有一个非常高效的“开关”:只要控制住部分型别的HPV感染,就有希望消灭绝大部分宫颈癌了。

如何预防宫颈癌

我们前面已经说了,部分型别的HPV感染如果持续存在,会引起宫颈上皮内瘤变,然后进一步进展成宫颈癌。那么显然,如果要预防宫颈癌,我们就可以划定出三道防线:一级预防,干脆就不要让HPV感染我们;二级预防,就是我们还可以长期监测宫颈的变化,看看有没有细胞要癌变的;三级预防,就是如果癌变了赶紧去治。

在这里,我主要讲讲对健康人比较重要的一级预防和二级预防。

  • 一级预防:预防HPV感染

中国国家卫生部门委托科学家撰写的2017年版《中国子宫颈癌综合防控指南》指出,预防人群中HPV感染的途径主要有两种:开展健康教育和接种疫苗[6]。

开展健康教育,主要是指导大家注意个人卫生,包括保持生殖道卫生、规律清洗外阴和注意清洁贴身内裤等。此外,由于HPV通过性接触传播,理论上合理使用安全套和减少性伴侣个数这样的典型的用于防控性传播疾病的措施,也能减少个体暴露于HPV的危险。

给适应人群接种HPV疫苗,则旨在人群中的各个个体上建立获得性免疫,从而尽可能阻挡HPV暴露转化为HPV感染。但有两点仍然需要注意:第一,HPV疫苗有其适用及不适用人群,所以,在决定去打之前,每个个体都应当先咨询医生的意见;第二,现有科学证据表明,HPV疫苗并不能完全100%消除宫颈癌,所以对于一个个体而言,在接种疫苗后也仍然要记住宫颈癌的二级预防和三级预防。

  • 二级预防:宫颈癌筛查

哪些人应该进行子宫颈癌筛查?2017年版《中国子宫颈癌综合防控指南》指出,25-64岁的已婚或有性生活的女性都应该定期进行检查,以便尽早发现癌前病变[7]。

宫颈癌筛查手段非常多,在这里只介绍两种方法:使用相对比较广泛的传统方法巴氏检测(Papanicolaou test),也就是宫颈涂片;以及一种最近正逐渐兴起的新方法,高危HPV DNA筛查。

大家小时候生物课大多都做过一个实验:用一根牙签在自己的嘴里刮一刮,然后把牙签往显微镜用的载玻片上涂一涂,再把牙签涂过的地方放到显微镜下观察,就能看到自己的口腔上皮细胞。对于宫颈涂片来说,原理也是一样的:医生用一个小刷子在宫颈处刮一刮,就会带下来一些宫颈上皮细胞。如果把刷子在玻璃片上涂一涂,再放到显微镜下,就可以直接观察这些刮下来的细胞。

所以,通过使用宫颈涂片筛查,我们可以在细胞还走在成为恶性肿瘤的路上的时候就发现它们,并且及时采取措施治疗,把它们提前消灭掉。

不过,宫颈涂片也不是十全十美的。比如说,首先,尽可能提高宫颈涂片的质量,才能尽可能实现理想的效果。这对医务人员的业务素质有很高的要求,因此限制了普通大众从这项检查中获取最大利益的机会。

其次,宫颈涂片探测宫颈上皮内瘤变存在的敏感度其实相对有限。根据一项汇集了多项前瞻性筛查效果评价研究、总共涉及6万多名欧美女性的Meta分析的结果,宫颈涂片在检查高级别(CIN2+)的宫颈上皮内瘤变时,敏感度只有53%[8,a]。

在这样的情况下,敏感度高但特异度相对只低一点点的高危HPV DNA筛查就成为了一个可能的补充选项。可能也是因为这个原因,美国预防服务工作组在JAMA上发布2018年的宫颈癌筛查指南的时候就直接建议,对于30-65岁的女性,每五年一次的高危HPV DNA筛查可以作为筛查手段[9]。

总结

就目前(~2019)的研究证据而言,宫颈癌是人类发现的第一个有明确的必要病因的癌症,这意味着我们可以通过消除必要病因来尽可能减少甚至消灭这种癌症。

而且,我们也确实找到了一些可以用来把绝大部分宫颈癌都消灭在摇篮里的有效手段,比如作为一级预防手段的HPV疫苗,作为二级预防手段的高危HPV感染状况筛查和宫颈涂片,和作为三级预防手段的积极治疗。

因此,综上所述,对于普通人而言,现有科学证据表明,如果我们能合理结合使用宫颈癌的三级预防方法,那么绝大部分宫颈癌都是可以被预防的。

 

 

 

[8]Cuzick, J., et al., Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer, 2006. 119(5): p. 1095-101.

a. 研究设计:一项2006年发表的Meta分析,以部分欧洲和北美国家的女性作为目标人群(这些国家当时已有多年的宫颈癌筛查经验),通过合并分析8项发表于1999-2004年、总共涉及超过6万名18-87岁欧美女性、有病理学诊断作为金标准确认但研究对象纳入标准不尽相同的前瞻性HPV筛查效果评价研究,比较宫颈涂片筛查和HPV DNA筛查的效果区别。

参考

1. Gravitt, P. and R. Winer, Natural history of HPV infection across the lifespan: Role of viral latency. Viruses, 2017. 9(10): p. 267.

2. Schiffman, M., et al., A 2-year prospective study of human papillomavirus persistence among women with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithelial lesion. The Journal of infectious diseases, 2007. 195(11): p. 1582-1589.

3. Perz, J.F., et al., The contributions of hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide. Journal of hepatology, 2006. 45(4): p. 529-538.

4. Liu, Z., et al., The trends in incidence of primary liver cancer caused by specific etiologies: Results from the Global Burden of Disease Study 2016 and implications for liver cancer prevention. Journal of hepatology, 2019. 70(4): p. 674-683.

5. Bosch, F.X., et al., The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. Journal of clinical pathology, 2002. 55(4): p. 244-265.

6. 王临虹 and 赵更力, 中国子宫颈癌综合防控指南. 中国妇幼健康研究, 2018(1): p. 1.

7. 中华预防医学会妇女保健分会. 子宫颈癌综合防控指南. 北京:人民卫生出版社.2017.

8. Cuzick, J., et al., Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer, 2006. 119(5): p. 1095-101.

a研究设计:一项2006年发表的Meta分析,以部分欧洲和北美国家的女性作为目标人群(这些国家当时已有多年的宫颈癌筛查经验),通过合并分析8项发表于1999-2004年、总共涉及超过6万名18-87岁欧美女性、有病理学诊断作为金标准确认但研究对象纳入标准不尽相同的前瞻性HPV筛查效果评价研究,比较了宫颈涂片筛查和HPV DNA筛查的效果区别。

9. Curry, S.J., et al., Screening for cervical cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Jama, 2018. 320(7): p. 674-686.

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